凌晨2点左右，接到急诊电话，有一老年男性考虑胃穿孔，我火急火燎赶到抢救室。只见一老年男性躺坐在轮椅上，面色苍白、神情麻木。询问病史后，患者是2小时前突发剑突下疼痛 ，后逐渐疼痛蔓延至全腹部，伴有恶心呕吐，再追问病史，原来他2年前就有过十二指肠溃疡穿孔并做了穿孔修补术，有多年的消化性溃疡病史。在这次发病前2月，患者便有反复剑突下疼痛的情况，因为疫情的原因，未予以规范的治疗，才导致了当晚的严重后果——消化性溃疡合并穿孔。

完善新冠肺炎筛查后转入我科米玮主任医师组诊疗，入院后暂时予以心电监护、补液、抗感染、维持水电解质平衡等治疗，并积极完善术前检查及准备。考虑到患者既往穿孔手术史，遂于当天在全身麻醉下由遆振宇科主任、米玮主任医师、李继红主治医师、陈文浩住院医师完成了胃大部分切除术，手术顺利，患者转危为安，术后经7天的规范治疗及观察，患者病情好转，康复出院。

急腹症是任何一个住院医师成长道路上必须跨过的一道坎。病人来急诊时往往病情急，需要初诊医师及会诊医师尽快排查“要命”的急腹症，同时尽快予以相应的处理，争分夺秒，同死神赛跑，将病人尽快拉离鬼门关。

什么是消化性溃疡？

消化性溃疡通常指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病、常见病。酸性的胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。主要临床表现为长期、反复的剑突下、中上腹部疼痛，呈烧灼样疼痛，可表现为进食后疼痛（胃溃疡特点）或空腹疼痛（十二指肠溃疡特点）。治疗上需规律饮食结合抑酸药物的综合治疗。

什么是消化性溃疡穿孔？

消化性溃疡穿孔是溃疡病的严重并发症之一。急性十二指肠穿孔的位置多在十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁偏小弯侧（如下图）。穿孔直径一般在0.5cm左右。溃疡穿孔发生后，食物、胃酸、十二指肠液、胰液、胆汁的消化液会流入腹腔引起化学性腹膜炎，继发腹腔液渗出，这也是临床表现多为剑突下突发疼痛然后逐渐蔓延至全腹部的发病机理。6-8小时后细菌开始生长并发展为细菌性腹膜炎。

穿孔后会有哪些临床表现？

急性穿孔前多有长期溃疡病史及近期加重病史，但也有约10%的病人无明确溃疡病史。常见诱因为：饮食不当，如进食干硬、粗糙食物；饮酒、浓茶、咖啡；或情绪剧烈变化时可诱发。

腹痛

突发剑突下剧烈疼痛，如刀割样，持续性或阵发性加剧。初始部位在上腹部或心窝部，很快蔓延至全腹部，但上腹部为重。

恶心呕吐

消化液流入腹腔，肠道麻痹蠕动减慢引起

全身感染中毒症状

部分病人病情加重可出现发热、心慌、脉速、血压下降、白细胞增高等症状。腹胀、肠麻痹、腹腔积液随之加重。

查体

患者常呈急性痛苦面容，或神情麻木，半坐位，拒绝活动；腹肌紧张如“木板样”，全腹部压痛伴反跳痛，但仍以上腹部为重，拒按；立位腹部X片提示膈肌下新月形游离气体。

治疗

近一半溃疡穿孔的病人可自行闭合或经非手术治疗而闭合。具体适应证如下:①临床表现轻,腹膜炎体征趋于局限;②空腹穿孔;③不属于顽固性溃疡,不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等情况;④全身条件差,难以耐受麻醉与手术者。

方法:①持续胃管胃肠减压（目的在于减少胃肠内容物继续外漏,有利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退）;②维持水、电解质和酸碱平衡,加强营养代谢支持;③静脉应用抑酸剂;④全身应用广谱抗生素。非手术治疗期间如治疗6-8小时后病情无好转甚或加重,应及时手术治疗。

手术治疗分为穿孔修补术和胃大部分切除术，如下：

穿孔修补术

此手术优点为简便易行、耗时短、创伤轻、安全性高。穿孔修补后,胃十二指肠内容物不再外漏,加上彻底清除了腹腔内污染物,可使穿孔很快愈合。

但因为穿孔修补术未将溃疡灶切除故手术后仍需行内科抗溃疡病治疗。此外部分病人仍可因溃疡未愈反复发作、合并出血、幽门梗阻等情况需要再次手术治疗。

胃大部分切除术

此术式优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。如果病人一般情况较好,穿孔在8-12小时以内,腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。

预防

保持乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累。戒除不良生活习惯，减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激，对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。

细嚼慢咽，避免急食；有规律的定时进食；以少吃多餐为宜；餐间避免零食，睡前不宜进食。

避免应用致溃疡药物；①水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）；如布洛芬、安痛定、吲哚美辛等；②肾上腺皮质激素；③利血平等。如因特殊病情需要使用时，应当选用肠溶剂型或者小剂量多次服用，并同时予以抑酸药物。