关注甲状腺结节

 清晨一大早，好友带着哭腔给我打来电话，说单位体检，超声提示她甲状腺结节，当地医院建议立即手术，她现在非常害怕，不知道应该怎么办。听了她的叙述，明白了她的顾虑，我告诉她，手术的问题倒先不必着急，可以再来医院复查一下甲状腺超声。好友接受了我的建议，很快来到西北大学附属医院·西安市第三医院完成了甲状腺超声的复查，结果提示：甲状腺双侧叶弥漫性病变，体积略大，右叶可见一直径约1cm的低回声结节（TI-RADS分类，3类），颈部未见明显异常肿大淋巴结。甲功提示：TSH、T3、T4均位于正常范围，TPOAb、TG-Ab明显升高。

仔细阅读她的检查报告后，我告诉她问题不大，手术暂时是不用考虑，但需要在饮食上适当回避一下含碘的食物。可她仍然愁容不减，坚持要手术切除病灶，因为自己还很年轻，万一耽误可就追悔莫及了。无奈之下，我只能耐心的跟她解释了一番，从国内外的研究进展到身边的真人真事，总算把她的顾虑彻底消除。

随着医疗条件的进步，大家也越来越关注自身的健康，随着体检的普及，相信和这位朋友一样，遇到类似问题的人一定不少。今天，就让我们来聊一聊如何正确对待甲状腺结节。

1.甲状腺结节是什么

要了解这一问题，首先让我们来认识一下甲状腺结节。甲状腺结节是在甲状腺组织内跟正常组织不一样的突起病灶，位于表面时可通过触诊发现，而内部的病灶往往需要借助超声才能发现，通常直径大于1cm的病灶叫做包块，而1cm以内的我们称之为结节。

甲状腺结节在正常人群中十分常见，过去由于医疗条件的限制，人们只有当颈部增粗后才得以发现。自从超声检查普遍应用于体检后，甲状腺结节的发现率从4%快速上升至19% - 67%。也就是说，每3-4个人中就有1人有甲状腺结节，其中以女性和老年人多见。在甲状腺结节中，80% - 90%为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于肿瘤，并无手术适应证。只有5% - 10%是甲状腺癌才需要手术治疗。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本甲状腺炎等，通常也不需要手术。

虽然现在很多医院都在成立甲状腺专科，但是甲状腺结节的过度治疗仍十分普遍。由于国内还有很多医院超声及细胞学诊断水平不高，术前无法区别结节的良恶性质，以至于部分医师对所有的甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成了不同程度的伤害。接下来我们就来说一说当体检发现了甲状腺结节或者异常后合理的诊疗流程。

2.甲状腺结节超声诊断

高清晰甲状腺超声检查是流程中最基础、也是最重要的诊治步骤，其效价比最高。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数情况下可初步判别结节性质，有经验的医院及医师，超声对甲状腺性质的诊断率甚至能超过90%。根据结节超声图像的特征，还可以指导选择适合的患者进行细针抽吸活检(fine needle aspiration，FNA)。

3.甲状腺结节FNA

甲状腺结节FNA检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规手段加以推荐。

美国对于新发甲状腺结节，进行穿刺检查的患者超过90%，国内由于部分医师观念陈旧，细胞病理学诊断水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧、对FNA安全性的疑虑等原因，导致穿刺检查开展很少。目前，推荐行FNA检查的患者主要是结节大于1 cm者，部分条件成熟的超声团队，性质高度可疑的结节，可以放宽到3-5mm左右。

甲状腺结节诊断及治疗

完成了FNA后，其治疗的选择也是有依据的。FNA诊断结果一般分为6个等级;恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡性肿瘤以及良性。

通常良性结节是无需手术的，定期观察即可。另外，由于效果的不确定，左甲状腺素钠片通常也不被推荐用于抑制甲状腺结节的生长，除非合并甲状腺功能异常时。当然，也并非所有甲状腺良性结节均不需要手术干预，部分患者甲状腺结节较大，出现以下情况时，需要手术：①压迫气管或者食管影响呼吸及吞咽功能；②影响颈部外观（尤其峡部结节）；③胸骨后甲状腺肿。良性结节大小的手术指征并无绝对标准，我们医院通常把握的标准为3-4cm以上（并非绝对，视具体情况而定）。

对于可疑恶性及恶性的结节通常应行手术治疗。但是，对于甲状腺微小癌（最大径小于等于10 mm)是选择手术还是密切随访尚有争议。中国抗癌协会最新发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》，细化了甲状腺微小乳头状癌密切观察不手术的适应症：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大，能积极配合。当然，具体如何处理还要与专科医师进行充分沟通。

现如今，体检的普及，超声仪器的精密，甲状腺结节的检出率越来越高。综上所述，甲状腺结节绝大多数都是良性的，只有一小部分可能需要进行手术干预。但是如果结节是恶性的，绝大多数还是尽早进行干预为好（缩小手术范围，改善预后），对于极少部分甲状腺微小乳头状癌患者，经严格筛选后，可以考虑“和平相处”，但是要密切随访。

在此，西北大学附属医院·西安市第三医院甲乳外科提醒大家：“查出结节莫惊慌、专科就诊帮您忙”，希望通过本期的科普，让大家在关注甲状腺健康的同时也不至于陷入过度治疗的误区，市三院甲乳外科团队愿为您的甲状腺健康保驾护航。