质量第一，安全至上。11月3日下午，护理部在第一会议室召开第三季度护理不良事件分析讨论会。本次分析讨论会特邀王克平副院长、质控科张静涛科长参加，全院护士长全员参加了此次会议。会议由护理部主任吴利娜主持。

首先，护理部主任吴利娜阐释此次会议的意义及重要性。旨在通过对护理工作中发生的护理不良事件进行集体讨论，通过各种质量管理工具，分析原因，落实整改措施，强化全院护理人员安全防范意识，提高护理质量，确保患者安全。

王克平副院长由衷感谢全体护理人员的辛苦付出，同时鼓励各护士长对本科室发生的护理不良事件所暴露的问题积极发言，找出存在问题，及时查补漏缺，促进职能部门及时修订、优化护理相关制度及各项工作流程。

按照不良事件分析讨论会的流程，首先由三季度发生不良事件的各科室护士长从事件发生的经过、原因及整改处理等方面依次进行简要报告。护理部赵飞燕对第三季度上报至护理部的不良事件从发生的类型、级别、科室分布、班次、时间段、人员层次等方面进行汇总分析。随后，神内二病区刘霞、呼吸科郭琦、心内一科何琳、内分泌科司璐、骨科和晶5位护士长分别对用药错误、胃管非计划拔管，跌倒、针刺伤、液体外渗这五个典型案例进行RCA根因分析汇报。参会人员各抒己见，对发生的不良事件定性分级及原因展开深层次剖析讨论，并提出了相应的预防措施和综合性改进建议。吴利娜要求所有护士长从已发生的不良事件中汲取深刻的教训，严格执行各项护理操作流程与规范，落实预防措施，做到举一反三，避免发生类似事件。

质控科张科长在认可护理工作扎实推进的基础上，从护理操作培训、制度落实、沟通等方面提出了合理化建设性意见。

最后，王院长引用“不待扬鞭自奋蹄”表达对护理工作的肯定。同时指出，护理安全是护理工作的重中之重，护理人员要从护理不良事件中汲取经验教训，互相警示，避免相同的错误重复出现。此次会议从思想上为参会人员上了一堂生动的安全警示教育课，提高了全院全员的精准医护及安全意识，同时期望护理部加强多部门协作与沟通，不断优化完善流程，持续改进护理质量，保证护理安全。