西安市第三医院医联体双向转诊单（上转）

                      存   根

患者姓名                 性别       年龄        

身份证号                 联系人及电话                 

家庭住址                                                        

医保类型                    医保证号               

于   年   月   日，因                                          

                   （填写转诊原因），转入                                 

（上级医疗机构名称）。

                     转诊医生（签字）：                     

      年   月  日

双向转诊上转单

                    （医疗机构名称）：

    现有患者         性别    年龄     ，医保类型     

医保证号                 ，因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：            

    转诊管理办公室（签字盖章）：             

      年   月  日